Eingangsseite Das Institut Prof. Saling Informationen für Schwangere Informationen für Fachkreise Kunst & Spenden Kontakt & weitere Adressen  
Fehl- und
Frühgeburten
Frühgeburten-
Vermeidungsprogramm
Selbstvorsorge-
Aktion
Früher Totaler Muttermund‑Verschluss Literatur Kommentare anderer Experten  
  Logo (Mutter mit Kind)

Einführung 

 Definitionen

 Ursachen

 Folgeschäden

 Literatur

Allgemeines zu Fehl- und Frühgeburten

Erich Saling und Monika Schreiber

Einführung

Eine der vordringlichsten Aufgaben der Schwangerschafts- und Geburtsmedizin besteht nach wie vor darin, die Zahl der sehr frühen Frühgeborenen (also solcher, die vor Abschluss von 32+0 Schwangerschaftswochen (SSW) geboren werden) wirksam zu reduzieren. Aus diesem Kollektiv rekrutiert sich nämlich der Hauptanteil der post partum verstorbenen oder behinderte Kinder (zur Übersicht s. Hentschel 2001). Während die Mortalität in den letzten Jahrzehnten erfreulich gesunken ist, wird die immer noch hohe Rate der langfristig beeinträchtigten, sehr frühen Frühgeborenen unterschätzt. Der Schwerpunkt der Arbeit des Erich Saling-Institutes liegt daher auf frühpräventiven Maßnahmen, die darauf zielen, die Rate von Spätaborten und Frühgeborenen zu senken. Ein großer Teil dieser sehr frühen Frühgeburtsereignisse lässt sich aber inzwischen - bei Anwendung geeigneter Maßnahmen - wirksam verhindern.

 Seitenanfang

Definitionen

Die begriffliche Differenzierung zwischen Frühabort, Spätabort, Totgeborenem, Frühgeborenem und Reifgeborenem erfolgt nach den in Tabelle 1 genannten Kriterien:

Tabelle 1: Definition Abort, Frühgeburt etc. (GG = Geburtsgewicht)

Bezeichnung Definition
Frühabort < 12+0 SSW p.m.*
Spätabort ≥ 12+0 SSW p.m.*, < 500 g GG
Totgeborenes ≥ 500 g GG ohne Lebenszeichen
Frühgeborenes < 37+0 SSW p.m. mit Lebenszeichen oder
Totgeborenes ≥ 500 g GG
Reifgeborenes ≥ 37+0 SSW p.m. unabhängig von Gewicht oder Zustand

Leider wird in der Literatur über Aborte nicht immer zwischen Früh- und Spätabort unterschieden. Diese Grenzziehung ist aber wichtig, da Früh- und Spätaborte sowie Frühgeburten teilweise unterschiedliche Ursachen haben. Demzufolge ist für ihre Vermeidung auch eine andere Vorgehensweise erforderlich. Zum Beispiel führen Chromosomenanomalien eher zu Frühaborten, während aszendierende genitale Infektionen eher zu Spätaborten und zu frühen Frühgeburten führen.

Die Klassifikation der Neugeborenen kann nach Schwangerschaftswochen, nach Geburtsgewicht sowie nach Perzentilen erfolgen (s. Tabelle 2).

Tabelle 2: Klassifikation der Neugeborenen

Nach Schwangerschaftswochen (SSW)
extrem früh Frühgeborenes
sehr früh Frühgeborenes
Frühgeborenes *
< 28+0 SSW
< 32+0 SSW
< 37+0 SSW
zum Termin Geborenes * ≥ 37+0 und < 42+0 SSW
übertragenes Neugeborenes * ≥ 42+0 SSW
Nach Geburtsgewicht
extrem niedriges Geburtsgewicht *#
sehr niedriges Geburtsgewicht *#
niedriges Geburtsgewicht *#
< 1000 g
< 1500 g
< 2500 g
normales Geburtsgewicht 2500 - 4499 g
Übergewicht ≥ 4500 g
Nach Perzentilen
schwer hypotroph
leicht hypotroph
hypotroph
< 3. Perzentile
≥ 3. und < 10. Perzentile
< 10. Perzentile
eutroph 10. - 90. Perzentile
hypertroph
leicht hypertroph
schwer hypertroph
> 90. Perzentile
> 90. und ≤ 97. Perzentile
> 97. Perzentile

* nach ICD 10 [ http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/ ]

# Die Definitionen „Niedriges Geburtsgewicht“, „Sehr niedriges Geburtsgewicht“ und „Extrem niedriges Geburtsgewicht“ sind keine sich ausschließenden Kategorien. Unterhalb der festgesetzten Grenzen sind sie allumfassend und daher überlappend (d.h. „Niedriges Geburtsgewicht“ schließt „Sehr niedriges Geburtsgewicht“ ein und „Sehr niedriges Geburtsgewicht“ schließt „Extrem niedriges Geburtsgewicht“ ein). [ ICD 10 ]

 Seitenanfang

Ursachen von Spätaborten / frühen Frühgeburten

Für Spätaborte und Frühgeburten ist seit langem eine Reihe von Ursachen bekannt. Lockwood und Kuczynski (1999) ordnen die meisten der bekannten FG-Ursachen einem von vier pathogenen Prozessen zu:

  • Dezidual-chorioamniotische oder systemische Entzündung
  • Deziduale Hämorrhagie
  • Pathologische Dehnung des Uterus
  • Aktivierung der mütterlichen oder fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis)

Die verschiedenen Pathomechanismen verlaufen zunächst auf unterschiedlichen Wegen, dann aber über eine gemeinsame Endstrecke, welche schließlich zu Veränderungen der Zervix, vorzeitigem Blasensprung und/oder vorzeitigen Wehen führt und mit einer FG endet (s. Abb. 1).

Außerdem kommt als Frühgeburtsursache noch eine iatrogene Schwangerschaftsbeendigung aufgrund kindlicher oder mütterlicher Indikation (z.B. schwere mütterliche Erkrankung) in Frage. Nach H. Schneider et al. (1994) erfolgte letztlich die eigentliche Frühgeburt bei ca.

  • 1/3 nach vorzeitigem Blasensprung
  • 1/3 wegen vorzeitiger Wehentätigkeit (mit und ohne erkennbare Ursache)
  • 1/3 durch Schwangerschaftsbeendigung wegen kindlicher oder mütterlicher Indikation.
Pathomechanismen der Frühgeburtsentstehung

Abb. 1: Pathomechanismen der Frühgeburtsentstehung
(nach Lockwood und Kuczynski 1999)

Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Vermeidbarkeit der Ursachen

Manche Ursachen einer Frühgeburt lassen sich kaum, oder gar nicht beeinflussen (z.B. wenn das Kind wegen vorzeitiger Plazentalösung vorzeitig zur Welt gebracht werden muss). Andere Ursachen dagegen lassen sich, wenn die entsprechenden Störungen rechtzeitig erkannt und behandelt werden, weitgehend vermeiden (z.B. Frühgeburten aufgrund von aszendierenden Infektionen oder Harnwegsinfekten). In Tabelle 3 sind die Haupt-Frühgeburtsursachen auch hinsichtlich ihrer Vermeidbarkeit dargestellt.

Tabelle 3: Ursachen für Spätaborte und Frühgeburten

I. Hauptursache : Aszendierende genitale Infektion

II. Nicht primär durch aszendierende Infektionen bedingte, ganz oder teilweise vermeidbare, Spätabort- und Frühgeburtsursachen Infektionsgeschehen wird begünstigt durch:
1. Überforderung und psychosomatische Störungen,
ungünstige sozioökonomische Bedingungen
Beeinträchtigung des Immunstatus
2. Harnwegsinfekte, auch asymptomatische Bakteriurien Toxinwirkung, gestörter Immunstatus?
3. Anatomische Beeinträchtigung der Zervix oder des Uterus (z.B. Zustand nach Konisation oder Kürettage) Gestörte Abwehrbarriere
4. Mehrlingsschwangerschaft (hier kommen aber auch zusätzlich aszendierende genitale Infektionen als Ursache in Betracht) Überdehnung des Uterus, erhöhte Kontraktions- Bereitschaft,
kritischer Zervix-Befund
5. Sonstige Infektionen wie Zytomegalie, Masern, Röteln, Hepatitis, Herpes, Toxoplasmose, Listeriose Störung des Immunstatus, Toxinwirkung?
6. Hormonelle Störungen  
7. Genussmittel- und Drogenmissbrauch  

III. Bedingt oder nicht vermeidbare Ursachen einer Frühgeburt (Schwangerschafts-Beendigung oft indiziert)
1. Fetaler „Distress“ - Plazentainsuffizienz
2. Fetale Anomalien, schwerwiegende Erkrankung des Feten
3. Schwerwiegende Erkrankung der Mutter (z.B. HELLP-Syndrom)
4. Uterine Blutungen (z. B. Plazenta praevia, vorzeitige Lösung)
5. Hydramnion

Infektionen als Frühgeburtsursache

Was effiziente Gegenmaßnahmen betrifft, so kann man sich auf die Erkenntnis beschränken, dass der weit überwiegende Teil der vermeidbaren Ursachen - ganz besonders aber im Schwangerschaftsbereich zwischen 12+0 SSW und 32+0 SSW in der aszendierenden genitalen Infektion zu suchen ist und diesbezüglich angesetzte diagnostische und therapeutische Strategien von entscheidender Bedeutung sind. Wir konnten 1991 bei frühgeborenen Kindern unter 2000g Geburtsgewicht (GG) in über 2/3 der Fälle konkrete Hinweise für eine Infektion finden (Saling, Brandt-Niebelschütz et al. 91).

Die erste überzeugende Bestätigung der Aszensionsgenese konnte jedoch schon Anfang der 1980er Jahre durch den von uns eingeführten operativen Frühen Totalen Muttermund-Verschluss (FTMV), der eine Barriere innerhalb des Aszensionsbereiches bewirkt, gewonnen werden. Die wahrscheinlichen Zusammenhänge zwischen aszendierenden Infektionen und der Auslösung eines Spätabortes oder einer Frühgeburt sind in Abbildung 2 dargestellt.

Wahrscheinliche Zusammenhänge
                      zwischen aszendierenden Infektionen und der Auslösung eines
                      Spätabortes oder einer Frühgeburt

Abb. 2: Wahrscheinliche Zusammenhänge zwischen aszendierenden Infektionen und der Auslösung eines Spätabortes oder einer Frühgeburt

Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Die Assoziation zwischen Infektionen und Frühgeburt ist inzwischen auch durch zahllose andere Studien nachgewiesen worden (Martius 1990, Mc Gregor & French 1997 sowie Romero et al. 1993). Zudem sind Infektionen bei rechtzeitiger Diagnosestellung noch gut einer Therapie zugänglich. Außer aszendierenden genitalen Infektionen, zu denen auch Chlamydieninfektionen zählen, kommen andere Infektionen, insbesondere Harnwegsinfekte (HWI), aber auch systemische Infektionen als Frühgeburtsursache in Betracht. (Untersuchungen auf HWI und Chlamydien sind bereits seit Jahren Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien.) Tabelle 4 listet einige urogenitale Infektionen und ihre Folgen für Schwangerschaftsverlauf sowie kindliche und mütterliche Morbidität auf.

Bei den anderen, weniger häufigen Ursachen sind sowohl die Ansatzmöglichkeiten als auch die zu erzielenden Erfolgschancen deutlich geringer als bei den Infektionen. Außerdem bestehen bei einem Teil von ihnen auch mittelbare Beziehungen zu den infektiologischen Ursachen.

Tabelle 4: Urogenitale Infektionen und Komplikationen in der Schwangerschaft (nach Martius 1998)

Infektionen
Erhöhte Frühgeburten-rate
Erhöhte Infektions-morbidität der Mutter
Erhöhte Infektions-morbidität des Neugeborenen
Bakterielle Vaginose
ja
ja
unklar
Chlamydia trachomatis
ja
ja
ja
Streptokokken Gruppe B
unklar
ja
ja
Neisseria gonorrhoea
ja
ja
ja
Trichomonas vaginalis
unklar
unklar
selten
Mycoplasma hominis
unklar
unklar
unklar
Ureaplasma urealytikum
unklar
unklar
unklar
Harnwegsinfektion
ja
ja
nein
Candida-Arten
nein
ja
ja

 

Psychosoziale Ursachen

Seit Jahrzehnten wird von einer Reihe von Autoren immer wieder aufs Neue die Ansicht vertreten, dass die Hauptursache für Frühgeburten soziale Probleme der betreffenden Schwangeren, wie auch psychischer und physischer Stress seien. Natürlich gibt es hier gewisse, lange bekannte Zusammenhänge. „Stress“ kann über verschiedene Mechanismen wirken, zum einen über eine Erhöhung des CRH-Spiegels, aber auch über eine Schwächung des Immunsystems, welche zur leichteren Anfälligkeit für Infekte sowohl genitalen als auch nicht genitalen Ursprungs führt. Bei entsprechender Ausschöpfung des Mutterschutzgesetzes kann ein Teil der Schwangeren sowohl vor zu großer physischer Belastung durch ihre Arbeit geschützt, aber evtl. auch bei psychischer Belastung entlastet werden (z.B. durch Krankschreibung, Beratung). Darüber hinausgehende Maßnahmen sind aufwändig, in Einzelfällen sicherlich indiziert und erfolgreich, aber allein schon wegen der heutzutage herrschenden Sparzwänge kaum flächendeckend zu realisieren.

 Seitenanfang

Folgeschäden bei Frühgeburten

Mortalität

Die Rate an Frühgeborenen (< 37+0 SSW) beträgt in Deutschland ca. 9 %. Besonders gefährdet sind Kinder, die sehr früh (< 32+0 SSW) oder extrem früh (< 28+0 SSW) geboren werden, bzw. mit sehr niedrigem (< 1500 g) oder extrem niedrigen (< 1000 g) Geburtsgewicht zur Welt kommen. Mit sinkendem Geburtsgewicht steigt zum einen die perinatale Mortalität sprunghaft an (s. Abb. 3), aber auch die Morbidität der überlebenden Kinder ist immer noch erschreckend hoch.

Perinatale Mortalität in
                  Deutschland 1999, aufgeschlüsselt nach Geburtsgewicht

Abb. 3: Perinatale Mortalität in Deutschland 1999, aufgeschlüsselt nach Geburtsgewicht (errechnet laut Angaben des statistischen Bundesamtes)

Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Morbidität

Bei ca. jedem fünften Kind mit einem Geburtsgewicht < 1000 g ist mit mittel- bis schwergradigen Behinderungen (z.B. Zerebralparese, Seh- und Hörstörungen, Epilepsie) zu rechnen (Monset-Couchard et al. 1996, Saigal et al. 1989). Riegel et al. (1995) stellten bei Kindern im Alter von 4 Jahren sogar bei 31,2 % der ehemals < 1500 g Geborenen schwere Beeinträchtigungen fest (im Vergleich zu ca. 2 % im Bevölkerungsdurchschnitt).

Andere, nicht ganz so schwere Störungen zeigen sich häufig erst mit zunehmendem Alter. Monset-Couchard et al. (1996) haben leichtere Behinderungen bei Nachuntersuchungen einer Gruppe von ehemals mit einem Geburtsgewicht < 1000 g geborenen Kindern im 4. Lebensjahr bei 31 %, im 8. Lebensjahr sogar bei 53 % nachgewiesen. Häufig sind beispielsweise Defizite der Entwicklung und Intelligenz, der Sprachentwicklung sowie reduzierte schulische Leistungen und Verhaltensprobleme (vgl. Hack et al. 1994, Wolke et al. 1994), Störungen der viso-motorischen und loko-motorischen Integration, Hyperaktivität und Konzentrationsstörungen (Stjernqvist et al. 1995). In Abbildung 4 wird das Ausmaß neurosensorischer Beeinträchtigungen dargestellt. Diese Zahlen verdeutlichen die vordringliche Aufgabe der Schwangerschafts- und Geburtsmedizin, die Zahl besonders der sehr frühen Frühgeburten zu reduzieren.

Neurosensorische Beeinträchtigungen
                  bei Frühgeborenen

Abb. 4: Neurosensorische Beeinträchtigungen bei Frühgeborenen (nach Hack et al 1994)

Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Kosten

Darüber hinaus entstehen durch Frühgeburtlichkeit außerordentlich hohe Kosten: nach W. Künzel, Gießen (1997) müssen allein für die Betreuung von Schwangeren mit drohender Frühgeburt und die Versorgung der Frühgeborenen selbst in Deutschland über 1 Milliarde EUR pro Jahr ausgegeben werden - ganz zu schweigen von den Folgekosten, z.B. für eine spezielle Förderung der Kinder.

Die erheblichen Kosten sind ein weiterer zwingender Anlass, sich um die Senkung der Raten dieser sehr kleinen Frühgeborenen mit Nachdruck zu bemühen. Aber die eigentlichen Folgen einer Frühgeburt sind nicht zu berechnen: das häufig schwerwiegende Leid der betroffenen Kinder und ihrer Familien.

 Seitenanfang

Literatur:

  1. Hack M, Taylor HG, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich N (1994): School-age outcomes in children with birth weights under 750g. N Engl J Med 331: 753-759
  2. Hentschel J, Arlettaz R, Bührer C (2001): Überlebenschancen und Langzeitprognose bei Geburt in der Grauzone der Lebensfähigkeit: Gynäkologe 8: 697-707
  3. Künzel W, Wulf KH (Hrsg.) (1997): Frühgeburt. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, Textstelle im Vorwort
  4. Lockwood CJ, Kuczynski E (1999): Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 27: 5-20
  5. Martius J (1990): Sind bakterielle Infektionen eine Gefahr für die Schwangerschaft? Zentralbl Gynakol 112 (6): 329-330
  6. Martius J (1998): Infektionen. In: Martius G, Rath W: Praxis der Frauenheilkunde, Band 3: Geburtshilfe und Perinatologie.
    Thieme: Stuttgart, New York, S. 304-339
  7. McGregor JA, French JI (1997): Evidence-based prevention of preterm birth and rupture of membranes: infection and inflammation. J Soc Obstet Gynaecol Can; 19:835-852
  8. Monset-Couchard M, de Bethmann O, Kastler B (1996): Mid- and long-term outcome of 89 premature infants weighing less than 1000 g at birth, all appropriate for gestational age.
    Biol Neonate 70: 328-338
  9. Riegel K, Ohrt B, Wolke D, Österlund K (1995): Die Entwicklung gefährdet geborener Kinder bis zum fünften Lebensjahr.
    Die Arvo Ylppö-Neugeborenen-Nachfolgestudie in Südbayern und Südfinnland. Enke-Verlag: Stuttgart
  10. Romero R, Gomez R, Baumann P, Mazor M, Cotton D (1993): The role of the infection and cytokines in preterm parturition.
    In: Chwalisz K & Garfield RE: Basic Mechanismus controlling term and preterm birth; Ernst Schering Research Foundation, workshop 7;
    Springer, Berlin Heidelberg, New York: 197-240
  11. Saigal S, Rosenbaum P, Hattersley B, Milner R (1989): Decreased disability rate among 3-year-old survivors weighing 501 to 1000 grams at birth and born to residents of a geographically defined region from 1981 to 1984 compared with 1977 to 1980.
    J Pediatr 114: 839-846
  12. Saling E, Brandt-Niebelschütz S, Schmitz C (1991): Vermeidung von Spätaborten und risikoreichen Frühgeburten - für die Routine geeignete Maßnahmen. Z Geburtshilfe Perinatol 195: 209-221
  13. Schneider H, Naiem A, Malek A, Hänggi W (1994): Ätiologische Klassifikation der Frühgeburt und ihre Bedeutung für die Prävention. Geburtshilfe Frauenheilk 54: 12-19
  14. Stjernqvist K, Svenningsen NW (1995): Extremely low-birth-weight infants less than 901 g: development and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr 84: 500-506
  15. Wolke D, Meyer R (1994): Psychologische Langzeitbefunde bei sehr Frühgeborenen. PerinatalMedizin 6: 121-123

Weitere Literatur zum Thema Frühgeburt und Frühgeburtenvermeidung

Unser Institut wird fast ausschließlich über Spenden finanziert. Bitte helfen Sie dabei, dass unser kostenloses Beratungangebot weiterhin erhalten bleiben kann. Vielen Dank.


 Seitenanfang



www.saling-institut.de
© 2003 Erich Saling-Institut für Perinatale Medizin e.V.
Inhalt urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte vorbehalten.
Die auf unserer Internetseite enthaltenen Informationen stellen keinen Ersatz für die persönliche Beratung und Betreuung durch Ihre behandelnde Ärztin/ Ihren behandelnden Arzt dar.
Bitte lesen Sie unsere juristischen Informationen und die Hinweise für das Zitieren.

Impressum

Diese Seite wurde zuletzt bearbeitet am 26.03.2013.