Generalidades en abortos y partos prematuros

Introducción

Una de las tareas más importantes de la Medicina Materno Fetal consiste, como nunca antes, en reducir el número de partos prematuros (nacimientos hasta las 32 semanas de gestación). En este grupo también se incluyen los niños que nacieron en éste período y que murieron o tienen graves alteraciones (según Hentschel 2001).

Mientras que la mortalidad se ha reducido satisfactoriamente en el último decenio, se ha menospreciado la tasa creciente de partos muy prematuros.

El punto principal del trabajo del Instituto Erich Saling consiste en establecer las medidas preventivas tempranas, para así disminuir la tasa de abortos tardíos y partos prematuros.

Una gran mayoría de éstos partos prematuros pueden ser evitados, si se toman las medidas correctivas necesarias.

Definiciones

La diferenciación de criterios entre aborto temprano, aborto tardío, recién nacido muerto, parto prematuro y recién nacido a término se observa en la tabla 1:

Tabla1: definición de aborto, embarazo prematuro, etc

Lastimosamente en la literatura sobre los abortos no siempre se diferencia entre abortos tempranos y tardíos. Sin embargo, esta diferenciación es muy importante, ya que cada una de estas entidades tiene sus propias particularidades, y por lo tanto su propio tratamiento para evitarlos. Por ejemplo, los abortos tempranos tienen una estrecha relación con las cromosomopatías, mientras que los abortos tardíos y partos prematuros se relacionan mas bien con las infecciones genitales ascendentes.

La clasificación de los recién nacidos puede establecerse según las semanas de gestación, el peso al nacimiento, así como en percentiles. (tabla 2)

Tabla 2: clasificación de los recién nacidos

* según ICD 10 [ https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/ ]

Causas de abortos tardíos y de partos prematuros

En lo que corresponde a los abortos tardíos y partos prematuros se conocen desde hace mucho tiempo una larga lista de causas.

Lockwood y Kuczynski (1999) ordenaron las causas más conocidas al respecto según cuatro procesos patológicos:

• Inflamación corio-decidual o sistémica
• Hemorragia decidual.
• Agrandamiento patológico del útero.
• Activación del eje hipotálamo-hipófisis corticoadrenal, materno o fetal.

Los diferentes mecanismos patológicos toman diferentes vías, pero tienen una meta común, el producir cambios cervicales, ruptura prematura de membranas y/o contracciones uterinas prematuras, que terminarán en un parto prematuro. (cuadro 1)

Además también se incluye como una causa de parto prematuro una terminación iatrogénica del embarazo, debido a indicaciones tanto maternas como fetales, (por ejemplo una enfermedad materna grave).

Según H.Schneider y colaboradores (1994) los embarazos que terminaron en partos prematuros se distribuyeron de la siguiente manera:

Cuadro 1: mecanismos patológicos de la producción del parto prematuro (según Lockwood y Kuczynski 1999) Favor hacer un click en el cuadro.

Prevención de las causas

Algunas de las causas del parto prematuro son poco o nada influenciables (por ejemplo, cuando existe un desprendimiento placentario prematuro por lo que el niño tiene que nacer antes del término.) Otras causas pueden ser evitadas, si es que las molestias son reconocidas y tratadas a tiempo (por ejemplo, partos prematuros causados por infecciones ascendentes o infecciones de las vías urinarias.) En la tabla 3 se encuentran las causas principales de los embarazos tempranos y también con respecto a su prevención.

Tabla 3: Causas de aborto tardío y embarazos prematuros

I. Causa principal: Infecciones genitales ascendentes

II. Causas de partos prematuros y abortos tardíos, de causa no primaria por infecciones ascendentes, que se pueden remediar parcial o totalmente	Aparición de las infecciones son favorecidas por:
1. Alteraciones psicosomáticas, condición socio-económica desfavorable	Alteraciones del estado inmune.
2. Infecciones de las vías urinarias, bacteriuria asintomática	Efecto de las toxinas, sistema inmune alterado.
3. Alteraciones anatómicas del cérvix o del útero (por ejemplo, estado luego de la conización o un legrado).	Alteración de la barrera de defensa.
4. Embarazos múltiples (aquí entran en consideración también las infecciones genitales ascendentes como causa).	Sobrexpansión del útero, aumento de la actividad uterina, con modificaciones cervicales críticas
5. Otras infecciones como citomegalovirus, rubéola, hepatitis, herpes, toxoplasmosis, listeria.	Daño del estado inmunológico, efecto de las toxinas?
6. Trastornos hormonales.
7. Consumo de bebidas como café, té, tabaco, drogas.

III. Causas absolutas (no remediables) y relativas de parto prematuro (terminación del embarazo frecuentemente indicado)

1. Sufrimiento fetal- Insuficiencia placentaria.

2. Anomalías fetales, feto severamente enfermo.

3. Enfermedad materna severa (por ejemplo, Síndrome de HELLP).

4. Sangrados uterinos (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento placentario).

5. Polihidramnios.

La primera comprobación fehaciente de una cura a las infecciones ascendentes fue el procedimiento denominado Cierre Temprano Total del Cuello Uterino (FTMV, siglas en alemán) que fue realizado por nosotros en el inicio de los años 80, lo que determina una barrera al ascenso de bacterias. Cuadro 2

Cuadro 2: las infecciones ascendentes en relación a los abortos tardíos y o un parto prematuro Favor hacer un click en el cuadro.

La asociación entre las infecciones y los partos prematuros ha sido también comprobada por una innumerable cantidad de otros estudios (Martius 1990, Mc Gregor & French 1997, así como Romero et al. 1993). Además, las infecciones que son detectadas a tiempo son susceptibles de tratamiento. A parte de las infecciones genitales ascendentes, dentro de las cuales se cuentan las infecciones por clamidias, existen otras infecciones, en especial las de las vías urinarias, y también las infecciones sistémicas, como una causa de parto prematuro. (La investigación sobre las infecciones de vías urinarias y por clamidias son ya desde hace años un componente primordial en las normas de maternidad.)

La tabla 4 enlista algunas infecciones urogenitales y sus consecuencias en el desarrollo del embarazo, así como la morbilidad materna y fetal.

En lo concerniente a las otras causas menos frecuentes de parto prematuro, las posibilidades de éxito para evitar esta patología son más bajas en comparación con el ámbito infeccioso. Además existen en una gran parte de éstas, relaciones indirectas con las causas infectológicas.

Tabla 4: infecciones urogenitales y complicaciones en el embarazo (tomado de Martius 1998).

Infecciones	Tasa elevada de partos prematuros	Morbilidad elevada de infecciones maternas	Morbilidad elevada de infecciones del recién nacido
Vaginosis bacteriana	Si	Si	No está claro
Chlamydia trachomatis	Si	Si	Si
Estreptococo del grupo B	No está claro	Si	Si
Neisseria gonorrhoeae	Si	Si	Si
Trichomona vaginalis	No está claro	No está claro	Raro
Mycoplasma hominis	No está claro	No está claro	No está claro
Ureaplasma urealyticum	No está claro	No está claro	No está claro
Infección de vías urinarias	Si	Si	No
Variedades de cándida	No	Si	Si

 

Causas psicosociales

Consecuencias de los partos prematuros

Mortalidad

La tasa de los partos prematuros (< 37+0 semanas de gestación) en Alemania se calcula en aproximadamente 9 %. Los niños que más peligro corren son aquellos que fueron prematuros moderados (< 32 semanas de gestación) y prematuros extremos (< 28 semanas de gestación), o de peso muy bajo al nacer (< 1500 g) o de peso extremadamente bajo al nacimiento (< 1000 g). Con pesos bajos al nacimiento, aumenta significativamente la mortalidad perinatal (cuadro 3), pero también la morbilidad del niño que sobrevive es también más alta.

Cuadro 3: Mortalidad Perinatal en Alemania en 1999, según el peso al nacimiento. Favor hacer un click en el cuadro.

Morbilidad

Hay que calcular que cada quinto niño que nace con un peso inferior a 1000 g tiene alteraciones de moderadas a severas (por ejemplo parálisis cerebral, alteraciones visuales y auditivas, epilepsia) (Monset-Couchard y colaboradores, 1996, Sargal y colaboradores, 1989). Riegel y colaboradores (1995) establecieron que los niños de 4 años que nacieron con un peso menor a 1500 g presentaron alteraciones severas en un 31,2 % (en comparación con aproximadamente el 2 % en la población en general.).

Otras alteraciones, aunque no tan severas, se presentan frecuentemente en edades posteriores. Monset-Couchard y colaboradores (1996) comprobaron en un grupo de niños al cuarto año de vida, que nacieron con un peso menor a 1000 g, alteraciones leves en un 31 %, al octavo año de vida se incrementó a 53 %.

Comúnmente se pueden observar deficiencias en el desarrollo y en la inteligencia, en el desarrollo del lenguaje, así como un bajo rendimiento escolar y alteraciones en la conducta (Hack y colaboradores 1994, Wolke y colaboradores 1994), alteraciones de la integración vasomotora y locomotriz, hiperactividad y alteraciones en la concentración (Stjernqvist y colaboradoes, 1995). En el cuadro 4 se presenta la dimensión de los daños neurosensoriales. Estas cifras aclaran aún más la trascendente tarea de la medicina materno-fetal y del embarazo en reducir de manera importante el número de embarazos prematuros.

Cuadro 4: Daños neurosensoriales en prematuros (Hack y colaboradores 1994) Favor hacer un click en el cuadro.

Costos

Los partos prematuros conllevan costos sumamente altos, según W.Künzel, Giessen (1997) solo por la consejería a las embarazadas con amenaza de parto prematuro y los cuidados de los recién nacidos prematuros en Alemania se gastaron por sobre los 1000 millones de euros por año, sin tomar en cuenta los gastos posteriores, como los cuidados especiales de estos niños.

Los costos considerables son un motivo rotundo para preocuparse de manera importante en reducir las tasas de partos prematuros. Pero las verdaderas consecuencias de un parto prematuro son incalculables: la aflicción tanto para el niño como para la familia.

Bibliografía

1. Hack M, Taylor HG, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich N (1994): School-age outcomes in children with birth weights under 750 g. N Engl J Med 331: 753–759
2. Hentschel J, Arlettaz R, Bührer C (2001): Überlebenschancen und Langzeitprognose bei Geburt in der Grauzone der Lebensfähigkeit: Gynäkologe 8: 697–707
3. Künzel W, Wulf KH (Hrsg.) (1997): Frühgeburt. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, Textstelle im Vorwort
4. Lockwood CJ, Kuczynski E (1999): Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 27: 5–20
5. Martius J (1990): Sind bakterielle Infektionen eine Gefahr für die Schwangerschaft? Zentralbl Gynakol 112 (6): 329–330
6. Martius J (1998): Infektionen. In: Martius G, Rath W: Praxis der Frauenheilkunde, Band 3: Geburtshilfe und Perinatologie.
   Thieme: Stuttgart, New York, S. 304–339
7. McGregor JA, French JI (1997): Evidence-based prevention of preterm birth and rupture of membranes: infection and inflammation. J Soc Obstet Gynaecol Can; 19:835–852
8. Monset-Couchard M, de Bethmann O, Kastler B (1996): Mid- and long-term outcome of 89 premature infants weighing less than 1000 g at birth, all appropriate for gestational age.
   Biol Neonate 70: 328–338
9. Riegel K, Ohrt B, Wolke D, Österlund K (1995): Die Entwicklung gefährdet geborener Kinder bis zum fünften Lebensjahr.
   Die Arvo Ylppö-Neugeborenen-Nachfolgestudie in Südbayern und Südfinnland. Enke-Verlag: Stuttgart
10. Romero R, Gomez R, Baumann P, Mazor M, Cotton D (1993): The role of the infection and cytokines in preterm parturition.
    In: Chwalisz K & Garfield RE: Basic Mechanismus controlling term and preterm birth; Ernst Schering Research Foundation, workshop 7;
    Springer, Berlin Heidelberg, New York: 197–240
11. Saigal S, Rosenbaum P, Hattersley B, Milner R (1989): Decreased disability rate among 3-year-old survivors weighing 501 to 1000 grams at birth and born to residents of a geographically defined region from 1981 to 1984 compared with 1977 to 1980.
    J Pediatr 114: 839–846
12. Saling E, Brandt-Niebelschütz S, Schmitz C (1991): Vermeidung von Spätaborten und risikoreichen Frühgeburten – für die Routine geeignete Maßnahmen. Z Geburtshilfe Perinatol 195: 209–221
13. Schneider H, Naiem A, Malek A, Hänggi W (1994): Ätiologische Klassifikation der Frühgeburt und ihre Bedeutung für die Prävention. Geburtshilfe Frauenheilk 54: 12–19
14. Stjernqvist K, Svenningsen NW (1995): Extremely low-birth-weight infants less than 901 g: development and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr 84: 500–506
15. Wolke D, Meyer R (1994): Psychologische Langzeitbefunde bei sehr Frühgeborenen. PerinatalMedizin 6: 121–123

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